PPO、HMOについて

アメリカで、民間の保険会社が提供する健康保険に加入する際に注意しなければならない点のひとつが、ネットワークについてです。ネットワークとは、保険会社と契約している医師、病院、ラボ、クリニックなどの医療機関のことで、ほとんどの保険プランは、その保険プランが支払う医療報酬を承諾して契約している医療機関を利用しないと、保険が使えないか、患者の自己負担が増えます。ネットワークには、主に、PPOとHMOという、2つの仕組みがあります。PPO、HMOの用語の解説は、保険用語のページをご参照ください。

保険プランを選ぶ際に、プラン名に、PPO、HMOなどが含まれている場合がほとんどですが、プラン名に記載がない場合には、パンフレットやベネフィットのサマリーで確認し、ご自身が希望する医師や病因が、その保険のネットワークに加盟していることを確認する必要があります。同じ保険会社が提供する保険プランでも、プランによって、ネットワークは異なります。

PPO (Preferred Provider Organization)プランは、ネットワーク内でも外でも保険が使えるのが普通ですが、ネットワーク外の医療機関を使うと、自己負担が増えます。

一方、HMO (Health Maintenance Organization)プランの場合は、ネットワーク外の医療機関では、エマージェンシー以外は、保険が全く使えないのが普通で、ネットワークに加盟する医師の中から主治医を一人選び、いつも、まず主治医を通さなければなりません。つまり、専門医を受診する場合も、主治医にまず相談して専門医への紹介を得なければなりません。HMOプランはPPOプランに比べて、自己負担額が少なく、保険料もPPOより安いのが普通です。

POS (Point-of-service)プランは、HMOとPPOのハイブリッド型です。保障内容はHMOに近いですが、HMOとは異なり、ネットワーク外の医療機関を使うこともできます。ただし、ネットワーク外では、保険会社との契約が存在しないので、医療報酬額に制限がないため、自己負担は増えます。

EPO (Exclusive Provider Organization) プランは、PPOの一種とも言えますが、PPOより規則が厳しいプランです。ネットワーク外では、エマージェンシー以外、保険は一切使えません。

昨今では、従来型のHMOプランやPPOプランとは異なる、変形型のネットワークプランも増えて来ています。たとえば、主治医を決めなくてよいHMOや、狭い地域に限定された、非常にネットワークの狭いPPO、さらに、ネットワーク外では保険がほとんど使えないPPOなどもあります。

ご自身が加入している、または、加入を検討している保険プランのネットワーク加盟医療機関は、それぞれの保険会社に連絡するか、保険会社のウェブサイトで検索することができます。すでに保険に加入している人は、保険会社のウェブサイトに登録すると、ご自身の保険の利用状況をオンラインで見ることができるほかに、ネットワークに加盟している医療機関を正確に検索できますので、利用されるとよいでしょう。また、病院やクリニックに、どこの保険プランのネットワークに加盟しているかを問い合わせることができますが、保険の担当者でないと正確な情報を得ることができないことが多いので、注意が必要です。また、年度の途中でも、医師やクリニックが特定のネットワークから離脱したり、新たに加盟することもあります。