アメリカ医療保険用語解説

Brand-Name Drug:
製薬会社がつけた製品名で販売されている新薬。通常、この製品名には特許権が与えられている。特許が切れると、他の製薬会社が、これらのブランド製品と同じ成分と効用の薬（ジェネリック薬）を製造して、ブランド製品より安く発売され始める。保険プランによって、ブランド薬とジェネリック薬のコーペイが異なったり、ジェネリックしかカバーしないプランもある。

Carrier: 保険会社、または、ＨＭＯを提供している団体

Claim: 保険会社に対する医療費の支払い申請

Co-insurance:
ディダクタブルを満たしたあと、医療費のうちある一定の割合を自己負担するという保険契約の、自己負担分。たとえば、コーインシュアランスが２０％の契約だとしますと、ディダクタブルを満たしたあと、発生した医療費について、保険会社が８０％を負担し、保険加入者は、２０％を、年度内の自己負担最高額に達するまで支払います。年度内自己負担最高額に達すると、それ以降の、その年度内の医療費は、全額保険会社が支払います。保険契約には、年度内の自己負担最高額と、ライフタイム自己負担最高額が設定されている場合があります。また、保険会社が支払う額にも、ライフタイム最高額が設定されていますので、いったんこの金額に達しますと、それ以降は、保険会社からの支払いはなくなります。

Co-payment:
医療サービスを受けるたびに、ある一定額を自己負担するという保険契約の、その自己負担額のこと。たとえば、医者の診断を受けるたびに、コーペイ＄３０が自己負担というような契約が一般的です。

COBRA: ＣＯＢＲＡのページをご覧ください

Credit for prior coverage:
保険会社を変更したり、転職した時に、前に加入していた保険で既往症の免責期間をすでに満たしている場合には、新たに加入した保険でも、それが考慮されるもの

Deductible:
毎年、この金額までは自己負担しないと、保険が効かないという免責額のこと。たとえば、ディダクタブルが＄１０００ドルの保険に加入している人が、心臓手術を受けて＄１００００ドルの費用がかったとしますと、その年度内にまだ他に医療費を使っていなければ、丸々＄１０００のディダクタブルが残っていますから、＄１０００を自己負担し、保険会社がのこりの＄９０００を支払います。ただし、ディダクタブルを満たしたあとに、自己負担が２５％というような契約になっている場合が普通ですので、その場合は、患者が＄９０００の２５％を自己負担して、７５％を保険会社が支払うということになります。

Dependent Worker: 就労しているけれども、家族の中の他の誰かより所得が低い人

Dependents: 被保険者の配偶者と、未婚の子供（血縁、非血縁を問わず）

Effective Date: 保険が有効となる日

Exclusion: 保険が適用にならない医療サービス

Generic Drug:
後発医薬品。ブランド薬（新薬）のパテント（特許）が切れたあとに、ブランド薬と同じ成分を使って製造される医薬品のことで、ブランド薬より安く売ることができるようになり、これをジェネリック・ドラッグと呼ぶ。ほとんどの保険プランは、ジェネリック薬のカバーを手厚くすることで、ジェネリックを買うことを奨励している。

Health Maintenance Organizations (HMOs):
ＨＭＯは、個人や会社がある一定金額を毎月支払いうことで、ＨＭＯと契約した医療機関から医療サービスを受けられるというプランを提供する。HMOのページもご覧ください。

HIPAA（The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996）:　１９９６年に成立した連邦法で、転職した場合に期間をあけることなく保険を継続できるという権利を保証する。また、ヘルスケアの情報を交換する際の、表記の統一基準と、個人のヘルスケア情報を保護するための基準を制定した。ＨＩＰＡＡのページもご覧ください。

In-Network:
ある保険プランのネットワークに加盟している医師や病院。保険加入者は、ネットワークに加盟している医療機関で医療サービスを受けることにより、医療費が割引になる。

Lifetime Maximum Benefit (or Maximum Lifetime Benefit):　
ある被保険者に対して、保険から支払われる限度額

Limitations: ある医療サービスに対して保険から支払われる限度額

Long-term Disability Insurance: 被保険者が働けなくなった時に月収の一部を支払う保険

LOS: 入院期間　（length of stay）

Medigap Insurance Policies:
メディケア（６５歳以上の人のための国の医療保険）でカバーされない医療費をカバーするための、民間の保険会社が提供している保険

Network:
ある保険会社の顧客のために、割引料金で医療サービスを提供するという契約を保険会社と交わしている、医師や病院などの医療機関の集合

Out-of-Plan (Out-of-Network):
ＨＭＯやＰＰＯのネットワークに加盟していない医療機関

Out-Of-Pocket Maximum:
自己負担の最高額。ディダクタブルやコーインシュアランスなど、自己負担額がこの金額に達すると、それ以上の医療費は保険で１００％カバーされる。

Outpatient: 外来患者。病院や医療施設に１泊もせずに医療サービスを受ける患者。

Pre-existing Conditions:
既往症。健康保険に申請する時点で、申請者がかかっている病気や健康上の症状、または、今までにかかったことのある病気や健康上の症状。

Preadmission Testing: 入院が許可される前に行われる医療テスト。

Preferred Provider Organizations (PPOs):
ＰＰＯは、保険会社が契約を交わした医師や病院など医療サービス提供者のグループで、このグループ内の医療機関で医療サービスを受けると、割引料金が適用になる。ＰＰＯのページもご覧ください。

Premium: 保険料。保険の掛け金。Monthly Premiumは月額、Daily Premiumは日払いの金額、Bi-Monthly Premiumは隔月払い、Quarterly Premiumは３ヶ月分、Semi-Annual Premiumは半年分、Annual Premiumは１年分

Primary Care Provider (PCP): 主治医。

Provider: 医療サービス提供者。医師、病院、看護士、カエロプラクター、セラピストなど。

Second Opinion:
ある患者の病名や手術の適用についての、２人目の医師の意見。重大な疾患や手術を勧められた場合には、セカンドオピニオンをとることが推奨される。

Second Surgical Opinion:
手術に関する、セカンドオピニオン。ほとんどの保険プランで、手術のセカンドオピニオンをとることが推奨されており、その費用は通常保険でカバーする。

Short-Term Disability:　
怪我や病気で、 短期間仕事ができないこと。短期間の定義は、保険プランによる。

Short-Term Medical: ３０日から6ヶ月間の、短期の健康保険。

Stop-loss: 自己負担の最高額を支払い終わって、保険が１００％カバーし始めること。

Underwriter:
保険申請者の病歴の審査をして保険を発行するかどうかを決定する責任を負い、保険証書を発行し、保険料を受領する部署、会社。

Usual, Customary and Reasonable (UCR) or Covered Expenses:
保険が適用される医療サービスについて、同様のサービスや消耗品に対してかかる適当な金額の費用で、その治療のために必要であり、医師か必要と認める費用

Waiting Period: 保険加入後、保険が適用されない期間。免責期間

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