保険用語


アメリカ医療保険用語解説(ABC順)

ACA (Affordable Care Act):
医療保険改革法、通称「オバマケア」。オバマケアのページをご参照ください。

Annual Out of Pocket Maximum:
年間の自己負担の最高額。ディダクタブルやコーインシュアランスなど、自己負担額がこの金額に達すると、その年度内は、それ以上の医療費は保険で100%カバーされる。

Brand-Name Drug:
製薬会社がつけた製品名で販売されている新薬。通常、この製品名には特許権が与えられている。特許が切れると、他の製薬会社が、これらのブランド製品と同じ成分と効用の薬(ジェネリック薬)を製造して、ブランド製品より安く発売され始める。保険プランによって、ブランド薬とジェネリック薬のコーペイが異なったり、ジェネリックしかカバーしないプランもある。

Carrier: 保険会社、または、HMOを提供している団体

Chronic Conditions (Chronic Illness): 生活習慣病や、認知障害など、予防接種などによって予防することができず、完治させる薬や治療法もほとんどない病気で、90日以上継続する病気。加齢によって発生する場合が多い。

Claim: 保険会社に対する医療費の支払い申請

Co-insurance:
ディダクタブルを満たしたあと、医療費のうちある一定の割合を自己負担するという保険契約の、自己負担分。たとえば、コーインシュアランスが20%の契約だとしますと、ディダクタブルを満たしたあと、発生した医療費について、保険会社が80%を負担し、保険加入者は、20%を、年度内の自己負担最高額に達するまで支払います。年度内自己負担最高額に達すると、それ以降の、その年度内の医療費は、全額保険会社が支払います。保険契約には、年度内の自己負担最高額と、ライフタイム自己負担最高額が設定されている場合があります。また、保険会社が支払う額にも、ライフタイム最高額が設定されていますので、いったんこの金額に達しますと、それ以降は、保険会社からの支払いはなくなります。

Co-payment (Co-pay):
医療サービスを受けるたびに、ある一定額を自己負担するという保険契約の、その自己負担額のことで、通常、Co-payは、受診の際に医療機関の窓口で支払います。たとえば、主治医を受診するたびに、コーペイ$25とか$30、専門医の受診なら、コーペイ$35とか$40、というような契約が一般的です。

COBRA: 勤務先から提供される団体保険に加入していた人が、その会社を辞めた場合、個人で保険料を支払い続ければ、加入していた団体保険を一定期間継続できる権利が、COBRAという国の法律によって保証されています。次の勤務先の保険に加入できるまでの無保険期間を防ぐための法律ですが、それまで会社が負担していた分の保険料も自己負担となるため、COBRAになるとかなり保険料負担が高額になるのが普通です。オバマケアにより、既往症があっても健康保険に加入できるようになったため、COBRAを使う意味はあまりなくなりました。

Credit for prior coverage:
保険会社を変更したり、転職した時に、前に加入していた保険で既往症の免責期間をすでに満たしている場合には、新たに加入した保険でも、それが考慮されるもの

Critical Illness: 死に至る危険のある、深刻な病気。

Deductible:
毎年、この金額までは自己負担しないと、保険が効かないという免責額のこと。たとえば、ディダクタブルが$1000ドルの保険に加入している人が、心臓手術を受けて$10000ドルの費用がかったとしますと、その年度内にまだ他に医療費を使っていなければ、丸々$1000のディダクタブルが残っていますから、$1000を自己負担し、保険会社がのこりの$9000を支払います。ただし、ディダクタブルを満たしたあとに、自己負担が25%というような契約になっている場合が普通ですので、その場合は、患者が$9000の25%を自己負担して、75%を保険会社が支払うということになります。

Dependent Worker: 就労しているけれども、家族の中の他の誰かより所得が低い人

Dependents: 被保険者の配偶者と、未婚の子供(血縁、非血縁を問わず)

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Effective Date: 保険が有効となる日

Exclusion: 保険が適用にならない医療サービス

Formulary:保険がカバーする処方薬のリスト

Generic Drug:
後発医薬品。ブランド薬(新薬)のパテント(特許)が切れたあとに、ブランド薬と同じ成分を使って製造される医薬品のことで、ブランド薬より安く売ることができるようになり、これをジェネリック・ドラッグと呼ぶ。ほとんどの保険プランは、ジェネリック薬のカバーを手厚くすることで、ジェネリックを買うことを奨励している。

Health Maintenance Organizations (HMOs):
HMOは、個人や会社がある一定金額を毎月支払いうことで、HMOと契約した医療機関から医療サービスを受けられるというプランを提供する。HMOのページもご覧ください。

HIPAA(The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996): 1996年に成立した連邦法で、転職した場合に期間をあけることなく保険を継続できるという権利を保証する。また、ヘルスケアの情報を交換する際の、表記の統一基準と、個人のヘルスケア情報を保護するための基準を制定した。HIPAAのページもご覧ください。

Hospital Inpatient:
入院、入院治療

Hospital Outpatient:
病院の外来治療

HSA (Health Savings Account): 健康保険プラン加入者が、医療費専用に開設できる銀行口座。HSAに積み立てる金額には年間の上限が定められており、HSAに入れた金額は、その年の所得から控除できる。HSAに入れた資金は、IRSが定める医療費に使う限り、利子は非課税となる。

In-Network:
ある保険プランのネットワークに加盟している医師や病院。保険加入者は、ネットワークに加盟している医療機関で医療サービスを受けることにより、医療費が割引になる。

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Lifetime Maximum Benefit (or Maximum Lifetime Benefit):
ある被保険者に対して、保険から支払われる限度額

Limitations: ある医療サービスに対して保険から支払われる限度額

Long-term Disability Insurance: 被保険者が働けなくなった時に月収の一部を支払う保険

LOS: 入院期間 (length of stay)

Medigap Insurance Policies:
メディケア(65歳以上の人のための国の医療保険)でカバーされない医療費をカバーするための、民間の保険会社が提供している保険

Negotiated Fee:
医療機関と保険会社が契約している医療報酬の金額。無保険の患者への請求額よりかなり低い金額になるのが普通。保険会社が契約していない医療機関を利用すると、Netotiated Feeにならないため、保険を利用しても、自己負担が高くなる。

Network:
ある保険会社の顧客のために、割引料金で医療サービスを提供するという契約を保険会社と交わしている、医師や病院などの医療機関の集合

Open Enrollment Period: 保険に加入できる期間、受け付け期間

Out-of-Plan (Out-of-Network):
HMOやPPOのネットワークに加盟していない医療機関

Out-Of-Pocket Maximum:
自己負担の最高額。ディダクタブルやコーインシュアランスなど、自己負担額がこの金額に達すると、それ以上の医療費は保険で100%カバーされる。

Outpatient: 外来患者。病院や医療施設に1泊もせずに医療サービスを受ける患者。

Preadmission Testing: 入院が許可される前に行われる医療テスト。

Precertification:治療を受ける前に保険会社から許可を受けること。特に、高額な費用がかかる治療や検査、手術や入院の場合に必要。Prior Authorization とも言う。

Pre-existing Conditions:
既往症。保険に申請する時点で、申請者がかかっている病気や健康上の症状、または、今までにかかったことのある病気や健康上の症状。

Preferred Provider Organizations (PPOs):
PPOは、保険会社が契約を交わした医師や病院など医療サービス提供者のグループで、このグループ内の医療機関で医療サービスを受けると、割引料金が適用になる。

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Premium: 保険料。保険の掛け金。Monthly Premiumは月額、Daily Premiumは日払いの金額、Bi-Monthly Premiumは隔月払い、Quarterly Premiumは3ヶ月分、Semi-Annual Premiumは半年分、Annual Premiumは1年分

Preventive Care (Preventive Services): 予防医療。予防接種や定期健診など。

Primary Care Provider (PCP): 主治医。通常、主治医になれるのは、ファミリープラクティス (Family Practice)、一般診療 (General Practice)、または内科 (Internal Medicine)の医師だが、保険会社のネットワーク加盟医のリストに、主治医として指定できる医師かどうかの記載があるのが普通。 HMOタイプの保険の場合、必ず主治医を決めなければならず、専門医にかかるには、主治医の紹介が必要。PPOタイプの保険でも、昨今は、主治医を指定しなければならないプランが増えて来ている。

Provider: 医療サービス提供者。医師、病院、看護士、カエロプラクター、セラピストなど。

Qualified Life Event:保険の期間外申請ができる理由として認められる事由。出生、離婚、離職、州外への移転、など。

Second Opinion:
ある患者の病名や手術の適用についての、2人目の医師の意見。重大な疾患や手術を勧められた場合には、セカンドオピニオンをとることが推奨される。

Second Surgical Opinion:
手術に関する、セカンドオピニオン。ほとんどの保険プランで、手術のセカンドオピニオンをとることが推奨されており、その費用は通常保険でカバーする。

Short-Term Disability:
怪我や病気で、 短期間仕事ができないこと。短期間の定義は、保険プランによる。

Short-Term Medical: 30日から6ヶ月間の、短期の健康保険。

Stop-loss: 自己負担の最高額を支払い終わって、保険が100%カバーし始めること。

Special Enrollment Period: 特別な理由がある人が、期間外申請できる期間。Qualified Life Event も参照。

Terminal Illness:  医師から、余命何か月と宣言される病気。

Underwriter:
保険申請者の病歴の審査をして保険を発行するかどうかを決定する責任を負い、保険証書を発行し、保険料を受領する部署、会社。

URC (Usual, Reasonable and Customary):
保険が適用される医療サービスについて、その地域において、同様のサービスや消耗品に対して一般的にかかる適当な金額の費用で、その治療のために必要であり、医師か必要と認める費用。保険会社が正当な医療報酬の算出のために使う。

UCR(Usual, Customary and Reasonable): URCと同じ意味

Waiting Period: 保険加入後、保険が適用されない期間。免責期間

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