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アメリカ医療保険についてよくある質問:

  1. 既往症の定義はなんですか?
  2. 既往症があるために健康保険の申請を却下されることがありますか?
  3. 一般的に保険が却下される理由となる既往症にはどんなものがありますか?
  4. 既往症があるために健康保険に加入できない人には他にどんな選択肢がありますか?
  5. 現在妊娠していますが、健康保険に加入できるでしょうか?
  6. 保険に加入してからどれくらいの期間がたったら妊娠しても大丈夫でしょうか?
  7. 妊娠中なのですが、転職する予定です。健康保険はどうなるでしょうか?
  8. ギャランティードイシューの健康保険(guaranteed issue health insurance plan)とはなんですか?
  9. ディダクタブル(免責額=deductible)とは何ですか?
  10. コーインシュアランス(coinsurance)とは何ですか?
  11. コーペイ(co-pays)とは何ですか?
  12. アウトオブポケットマキシマム(Out-of-Pocket-Maximum)とは何ですか?"
  13. プライマリーケア・フィジシャン(主治医=Primary Care Physician)とスペシャリストはどう違いますか?
  14. HMOとPPOの主要な違いは何ですか?
  15. ロングタームケア保険(介護保険)がカバーする内容について教えてください
  16. もし勤務先の会社が倒産した場合でも、元従業員はCOBRAの適用を受けられますか?
  17. ソーシャルセキュリティー番号がないと健康保険に加入できませんか?
  18. 日本から来たばかりでも健康保険に加入できますか?

 

質問の回答:

1.既往症の定義は何ですか?

既往症とは、健康保険に申請する時点で、あなたが現在かかっている病気や健康上の症状、または、今までにかかったことのある病気や健康上の症状です。保険会社によって、出生から今までの病歴を調べる会社もありますが、ほとんどの場合は、過去10年、5年の病歴を調査します。

2. 既往症のために健康保険の申請を却下されることがありますか?

却下されるかどうかは、既往症の病名や症状、処方箋薬の費用などにより、保険会社が、保険加入を認めることで損害を出すことになると判断するかどうかによります。また、既往症についての免責期間が設定される場合もあります。

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3. 一般的に保険が却下される理由となる既往症にはどんなものがありますか?

アルコール中毒と薬物中毒は、ほとんどの保険会社で却下の理由となります。

そのほかには、過去5年間に起こった心臓発作やそのたの心臓の病気、糖尿病、癌、肥満、妊娠、エイズ、最近起こった脳卒中などです。癌については、過去に一度でも癌になっていると却下となる保険会社と、一定期間(普通は20年以上)経過していればOKとみなす保険会社があります。

高血圧とか高コレステロール値は、医者の診断を受けて薬を服用することで、コントロールされていれば、普通は却下の理由とはなりませんが、血圧とコレステロールがどちらも高い場合は、却下される可能性が高くなります。

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4. 既往症があるために健康保険に加入できない人には、他にどんな選択肢がありますか?

ほとんどの団体保険は、その団体のメンバーや社員であれば、既往症の有無にかかわらず加入できるという保証があります。そして加入してからある一定期間は既往症の治療は保険の適用から除外されますが、その期間が過ぎると、既往症も保険でカバーされるようになります。そのような保険を提供している会社の従業員となるか、団体の会員となることが必要です。

団体保険に加入できない人で、既往症があるために個人保険への加入を拒否された人は、お住まいの州が提供している、「ハイリスクプール」に申請できます。これを利用できる条件や保険の内容は州によってことなります。CA、OR、WAのハイリスクプールについての資料をご希望の方は、田口までご連絡ください。

なお、2010年に成立した、ヘルスケア改革法案により、2014年からは、既往症が原因で保険加入を拒否されることはなくなります。19才未満の人に関しては、2010年からすでに、既往症の有無に関係なく保険加入ができるようになっています。

5. 現在妊娠中なのですが、健康保険に加入できるでしょうか?

もし妊娠前にすでに保険に加入していたけれども、加入していたプランが妊娠をカバーしないプランだったという場合は、その保険会社に相談すれば、妊娠をカバーするプランに変更できる可能性があります。しかし、全く保険に加入していなかった人が、妊娠してから新規に加入できて、妊娠・出産の医療費に適用できる個人用健康保険は、ほとんどの州では、ありません。(州民皆保険制度を導入している州では別です) 団体保険はこの限りではありませんので、妊娠していても加入できますが、加入後一定期間、妊娠・出産の医療費への適用が除外される場合もありますので、ご注意ください。

もし年収がある一定金額以下の場合は、低所得者用の保険に加入できる場合がありますので、お近くのウェルフェア事務所 (Welfare Office) へご相談ください。もし収入がこの規定より多い場合は、出産に利用される病院で、分割前払いプランがある場合がありますので、病院に相談されてみるのもひとつの方法です。

また、州が運営する、既往症のために個人保険に加入できない人用の保険制度を利用できる場合もありますので、お住まいの州にそのような制度があるかどうかを、調べてみてください。CA、OR、WA州にお住まいの方は、田口までお問い合わせください。

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6. 保険に加入してからどれくらいの期間がたったら妊娠しても大丈夫でしょうか?

保険契約の内容次第です。保険に加入した時点で妊娠してさえいなければ、加入後すぐに妊娠してもカバーするという契約もありますが、加入してから90日、6ヶ月、1年後などの免責期間がある契約もあります。

出産関係の医療費は、かなり高額になる場合がありますので、保険の契約内容を良く確認して慎重に計画されることをお勧めします。

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7. 妊娠中なのですが、転職する予定です。健康保険はどうなるでしょうか?

転職する妊婦に対しては、連邦法による保護規定があります。The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) により、勤務先の団体保険に加入していた妊婦が転職する場合には、妊娠を既往症として扱う事はできないと規定されています。すなわち、前の勤務先で提供された保険に加入していた妊婦が、新しい勤務先の保険に加入しようとした場合には、妊娠を理由に加入を拒否されることはありません。

しかしながら、新しい勤務先で提供している健康保険に、マタニティーのベネフィットが含まれているとは限りません。マタニティーのベネフィットが含まれていなければ、HIPAAの規定による権利の保障には何の意味もありませんので、転職する前に、新しい勤務先の保険の内容をよく調べることが大切です。

さて、もし前の勤務先での団体保険に加入していなかった場合、または、今まで加入していた保険が個人保険だった場合には、上のHIPAAの保証は適用になりませんので、新しい勤務先での保険に申請するときには、既往症としての条件に従わなければなりません。

また、多くの企業は、入社後数週間から数ヶ月が過ぎてからでないと、社員に健康保険への加入資格を与えないので、その点もよく検討する必要があるでしょう。

前の勤務先で保険に加入していた場合は、一時的に、COBRAを利用するという手段もありますが、この場合、保険料を全額自己負担しなければなりません。

中小企業の中には、健康保険を全く提供していない会社もあるので、キャリアチェンジとその時期を決断する間に、色々な条件をよく検討してください。

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8. ギャランティードイシューの健康保険(guaranteed issue health insurance plan)とは何ですか?

ギャランティードイシューの個人健康保険は、既往症の有無にかかわらず加入できる保険ですが、このタイプの保険は、いわゆる「ミニ保険」といわれるものが多く、カバーする医療費が限られているものが多いようです。たとえば、入院の場合、1日$1000ドルを最高100日までと、手術の費用なども、事前に決められた一定額のみを保険会社が支払う方式です。このような保険は、既往症があるために普通の健康保険に加入できない人のためには、「無いよりまし」である保険として利用されるものです。

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9. ディダクタブル(deductible=免責額)とは何ですか?

ディダクタブルとは、この金額までは自己負担しないと、保険が効かないという免責額のことです。たとえば、ディダクタブルが$1000ドルの保険に加入している人が、心臓手術を受けて$10000ドルの費用がかったとしますと、その年度内にまだ他に医療費を使っていなければ、丸々$1000のディダクタブルが残っていますから、$1000を自己負担し、保険会社がのこりの$9000を支払います。ただし、ディダクタブルを満たしたあとに、自己負担が25%というような契約になっている場合が普通ですので、その場合は、患者が$9000の25%を自己負担して、75%を保険会社が支払うということになります。

10. コーインシュアランス(coinsurance)とは何ですか?

コーインシュアランスとは、ディダクタブルを満たしたあと、医療費のうちある一定の割合を自己負担するという保険契約の、自己負担分です。たとえば、コーインシュアランスが20%の契約だとしますと、ディダクタブルを満たしたあと、発生した医療費について、保険会社が80%を負担し、保険加入者は、20%を、年度内の自己負担最高額に達するまで支払います。年度内自己負担最高額に達すると、それ以降の、その年度内の医療費は、全額保険会社が支払います。保険契約には、年度内の自己負担最高額と、ライフタイム自己負担最高額が設定されている場合があります。

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11. コーペイ(co-pay)とは何ですか?

コーペイとは、医療サービスを受けるたびに、ある一定額を自己負担するという保険契約の、その自己負担額のことです。たとえば、医者の診断を受けるたびに、コーペイ$30が自己負担というような契約が一般的です。

12. アウトオブポケットマキシマム(Out-of-Pocket-Maximum)とは何ですか?

アウトオブポケットマキシマムは、ディダクタブル、コーインシュアランス、コーペイなど、保険の契約者が年間に支払う自己負担の最高額です。(保険料は含まれません)

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13. プライマリーケアフィジシャン(Primary Care Physician =主治医)とスペシャリストはどう違いますか?

プライマリーケアフィジシャン(PCP)は、風邪をひいたり、身体の調子が悪くて病気にかかったのではないかと思った時にまず診てもらいに行く医者で、スペシャリストは、特定の病気や身体の部位の専門医で、PCPが必要と判断した場合に、患者をスペシャリストに紹介するのが普通です。

14. HMOとPPOの主要な違いは何ですか?

HMOの場合、特定の医者をPCPとして決めなければならないのが普通です。そして、夜間の緊急などの場合以外は、どんな場合でも、まずPCPの診察を受けなければならず、PCPが「窓口」となります。そして、病院や専門医が限られており、PCPの紹介を受けない限り保険が適用になりません。HMOは妊娠をカバーするのが普通です。

PPOは、PPOのネットワークに加入している医者や病院の中から、患者が好きな医者、病院に行くことができます。また、ネットワークに加入していない医者や病院で診察や治療を受けても、自己負担の金額が増えますが、保険が適用になります。PPOの多くのプランは、妊娠をカバーしません。

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15. ロングタームケア保険(介護保険)がカバーする内容について教えてください

ロングタームケアには下記の3段階があり、ロングタームケア保険を購入する際には、自分が必要とするケアが含まれていることをよく確認することが大切です。

* Skilled care

これは、医師の監督の元で、看護士やセラピストなど、医療資格を持った専門家の世話を必要とする医療ケアです。通常、24時間の継続的な監視と医学治療を必要とします。

* Intermediate care

継続的ではなく、症状に応じたケアを要する状態で、医師の監督の元で、専門の訓練を受けた医療ケアプロバイダーが世話をします。Skilled Careよりも医学的な専門性の低いケアです。

* Custodial care

ロングタームケアの90%は、この、カストディアルケアです。これは、日常生活に必要な、入浴、食事、着替えなどの補助を提供するものです。医師の監督は必要なく、サービスを提供する人は、医療資格を持っている必要はありません。

ほとんどのロングタームケア保険は、skilled care と、intermediate care、そして、ナーシングホームでの custodial care をカバーします。しかし、アダルトディケア施設、アシステッド・リビング施設、ホスピス、自宅でのケアについては、制限のある保険が多いので注意が必要です。

ロングタームケア保険のベネフィットの選択方法:

ロングタームケア保険を購入する際には、ナーシングホーム滞在の1日のコスト( daily benefit)の最高額を選ぶ方式になっているものがほとんどです。自宅でのケアをカバーする場合には、ナーシングホームの1日のコストの8割、などとなっている場合があります。

また、保険が適用になる期限を、1年、3年、5年、10年などの中から選択します。無期限(ライフタイム)というものもありますが、保険料がかなり高くなります。また、免責期間(保険が適用にならない期間)を、7日、30日、90日などの中から選ぶようになっており、この期間が短いほど、保険料は高くなります。

ロングターム保険は、予算の範囲内で、必要と思われる期間と金額をできる限りカバーできるように、保険ブローカーとよく相談の上、選択しましょう。

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16. もし勤務先の会社が倒産した場合でも、元従業員は COBRAの適用を受けられますか?

前の勤務先が倒産すれば、その会社の団体健康保険契約は無くなってしまいますので、その時点でCOBRAの保険も使えなくなります。唯一の例外として可能性があるのは、組合員だった場合で、組合の特別な保険に加入していた場合です。

新しい勤務先の団体保険に加入するか、配偶者の勤務先の団体保険に家族として加入する場合、HIPAA の規定によって、前の勤務先で加入していた保険期間を「クレジット」として使える事になっていますので、それにより、既往症の免責期間などを減らすことができます。

17.ソーシャルセキュリティー番号がないと健康保険に加入できませんか?

ソーシャルセキュリティー番号がなくても、健康保険には加入できます。

18.日本から来たばかりでも健康保険に加入できますか?

団体保険はその企業や団体の写真、メンバーになって、その団体保険の加入資格を得れば加入できます。(加入資格によって、すぐには加入できない場合も多いのでご注意ください。)

個人保険の場合、原則的には、その州の住民になってから3ヶ月〜6ヶ月経っからでないと、健康保険に加入できないという保険会社の規則になっていますが、実際には、来たばかりの方でも、住所と電話番号が決まっていれば、加入できています。ただし、アメリカでの病歴が全くない場合、保険会社によっては、アメリカの病院で健康診断を受けることを求める場合があります。渡米前に日本で受けた健康診断書が英文であれば、それで充分な場合もあります。

団体保険、個人保険、どちらの場合も、日本から到着したその日から保険が有効になる場合は少ないので、アメリカでの保険が有効になるまでの間、海外旅行保険やアメリカ訪問者保険をご利用になることをお勧めします。

アメリカ国内で利用できる海外旅行保険、訪問者保険、移民保険については、田口にご相談ください。

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